Beneficiários de plano de saúde que dão entrada em hospital em situação de emergência e urgência necessitando urgente de cuidados intensivos não podem ter negada a cobertura dos gastos com internação e tratamento.
Se os laudos médicos evideciam a urgência
no atendimento, sobretudo em razão do quadro clínico de pacientes acometidos com comorbidades graves e necessitando de cuidados médicos imediatos, não pode o hospital negar-se a custear integralmente o tratamento indicado pela equipe médica, sob alegação de cumprimento de período de carência, ante os riscos a que submetido o paciente.
Apesar da legalidade dos prazos de carência, estabelecidos nos contratos de plano de saúde, de acordo com a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, é certo que, em se tratando de casos de emergência e urgência, a lei previu (artigo 35-C) hipótese excepcional de relativização dos referidos prazos.
Cumpre assinalar que o artigo 35-C da Lei 9.656/98 define como casos de emergência e urgência aqueles que implicarem, risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, assim como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Outrossim, convém registrar que, conforme previsão da mesma lei (artigo 12, V, “c”), os contratos de plano de saúde não podem fixar prazo de carência superior a 24h (vinte e quatro horas) para cobertura dos casos de emergência.
Assim, ante a necessidade emergente de pronto atendimento, não há que se falar em observância dos prazos de carência, pois por determinação legal, o atendimento ao beneficiário deve se dar de modo imediato, devendo ser integralmente coberto pelo plano de saúde, caracterizando abusiva e injusta a negativa dos planos de saúde em cobrir os custos com internação e tratamento.
Diante do exposto é direito do beneficiário a cobertura
pelo plano de saúde de todos os custos com os procedimentos prescritos pela equipe médica desde a chegada no hospital, inclusive internação em UTI, procedimentos cirúrgicos, exames, honorários médicos e tudo quanto necessário e que estiver relacionado com o problema de saúde decorrente das comorbidades a que está acometido, até a completa recuperação de seu quadro clínico, sendo abusiva e ilegal a recusa ao cumprimento da mencionada cobertura.